中新經緯4月17日電 據人社部網站消息，近日，人力資源社會保障部、財政部、國家衛生健康委聯合印發《關于全面開展工傷保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(以下簡稱“《通知》”)。

　　《通知》顯示：

　　一、目標任務

　　自2025年4月1日起，在各省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團(以下簡稱省)全部地級市組織開展工傷保險跨省異地就醫直接結算工作。各地依托全國工傷保險異地就醫結算信息系統(以下簡稱工傷保險異地就醫系統)，依照《工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》，分階段實現工傷職工持社會保障卡(含電子社保卡，下同)直接結算跨省異地就醫費用。“十五五”期間，根據運行實際，逐步增加上線協議機構數量，適時開展普通門診跨省聯網直接結算，相關政策更加完善，工傷保險異地就醫系統功能更加健全，經辦服務更加高效，基金運行更加安全，全面建成適合工傷保險的跨省異地就醫直接結算體系。

　　二、進度安排

　　各地要根據協議機構基礎條件，分三步走逐步實現全部三級工傷協議醫療機構全覆蓋：自2025年4月1日至當年年底，原試點地區30%以上三級、新納入地區至少一家工傷保險協議醫療機構支持跨省直接結算；至2026年底，原試點地區50%、新納入地區30%以上三級工傷保險協議醫療機構支持跨省直接結算；至“十五五”末，原則上全部地區所有三級工傷保險協議醫療機構均支持跨省直接結算。

　　原則上至2026年底，各省50%以上康復和輔助器具配置協議機構支持跨省直接結算，至“十五五”末全部實現。各省應根據工傷職工就醫需求，推動更多職業病、骨折、燒傷整形等專科協議機構支持跨省直接結算。

　　三、人員范圍和結算范圍

　　(一)人員范圍。參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的以下人員，可以申請辦理跨省異地就醫費用直接結算：

　　1.在參保省外居住(工作)半年(含)及以上，并符合參保地異地就醫、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。

　　2.因參保地醫療和康復、輔助器具配置協議機構的醫療技術和設備不能診治或配置，符合參保地轉診轉院要求，需要轉診轉院到參保省外就醫的工傷職工。

　　(二)結算范圍。跨省異地就醫直接結算范圍包括在就醫地發生的無第三方責任的住院工傷醫療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費。其中，住院工傷醫療費、住院工傷康復費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規定；輔助器具配置執行參保地輔助器具配置目錄有關規定。

　　住院伙食補助費和因異地轉診轉院發生的到統籌區外就醫所需的交通食宿費，由參保地經辦機構按照參保地政策審核報銷，不納入跨省異地就醫直接結算范圍。

　　四、備案、就醫、結算流程

　　(一)備案管理。工傷職工應在跨省異地就醫前，通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統一線上服務渠道或參保地經辦機構窗口辦理異地就醫備案手續，由參保地經辦機構審核同意。

　　備案有效期由參保地所在省統一規定。工傷職工在備案有效期內，可按規定在就醫地多次就診并享受直接結算服務。對于跨省異地長期居住(工作)人員，在備案有效期內確需回參保地就醫的，可在參保地享受直接結算服務，執行參保地政策；參保省可合理設置備案后職工申請變更或取消備案的凍結期，備案凍結期原則上應在6個月以內。

　　參保地經辦機構應將線下收到的備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫系統，形成全國異地就醫備案人員庫，并進行動態管理，供就醫地經辦機構和協議機構及時獲取。

　　(二)就醫管理。協議機構應在工傷職工辦理入院手續時，核對身份信息和備案信息，應嚴格按照工傷保險政策有關規定提供醫療、康復和輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離，合理診療。應及時傳輸工傷職工就醫、結算等信息，確保信息真實、完整、準確，不得篡改作假。

　　(三)結算管理。工傷職工就醫時，持社會保障卡直接結算。就醫地經辦機構應按協議約定，及時向協議機構支付費用。工傷保險基金按項目付費，對治療非工傷所發生的費用，就醫中發生的超標準、超目錄范圍和不符合診療常規的費用，及其他違反工傷保險有關規定的費用，不予支付。

　　就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，并在協議中予以明確，相關數據同步納入本地統計分析事項。

　　五、資金管理

　　(一)采取預付金制度。預付金是參保省預付給就醫省用于支付參保省工傷職工異地就醫費用的資金，實行先預付后清算。預付金原則上根據上年度工傷保險跨省異地就醫結算資金的一半核定，按年調整，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。就醫省可調劑使用各參保省的預付金。預付金在就醫省產生的利息歸就醫省所有。

　　(二)強化資金撥付。部級經辦機構組織各省每半年開展一次全額清算，協調和督促各省及時撥付資金。各省級經辦機構應會同財政部門共同做好資金劃撥和收款工作。劃撥資金過程中產生的銀行手續費、銀行票據工本費等不得在工傷保險基金中列支。費用結算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

　　人力資源社會保障部、財政部將適時通報各省預付金和清算資金撥付情況。對拖欠預付金和清算資金的參保省，就醫省可向部級經辦機構提出終止該參保省的直接結算業務。

　　(三)加強風險防控。各地要充分利用工傷保險異地就醫系統，對就醫數據進行分析利用，加強基金安全管理。參保地與就醫地要加強溝通協調，以大額、高頻次費用，備案期間兩地雙向支出等為重點，開展數據稽核，科學有效開展異地就醫管理工作。

　　各就醫地要在系統中開發、嵌入事中管控規則，切實保證就醫行為合規。要通過日常檢查、專項檢查、年度檢查等方式，監督協議機構嚴格執行工傷保險有關規定。就醫地要積極配合參保地開展事后稽核監管工作。

　　人力資源社會保障部將以異地就醫大額費用或疑難案例為重點，適時組織開展聯審互查，同步探索依托工傷保險異地就醫系統實現風險防控，加大基金支出監管力度。

　　六、信息系統建設

　　(一)加強工傷保險異地就醫系統應用。各級工傷保險經辦機構和協議機構要充分依托工傷保險異地就醫系統，協同辦理業務，確保備案、就醫、結算等信息跨機構、跨層級及時傳遞，支持工傷保險異地就醫資金定期清分。要引導工傷職工，充分利用全國統一線上服務渠道，合理有序就醫。

　　(二)優化完善省級系統。各省應按照全國統一技術標準，加強本省社會保險業務系統與工傷保險異地就醫系統對接，以確保及時、準確、完整地匯聚管理信息。各省要組織好本省協議機構信息系統改造工作，按照“成熟一家、接入一家”的原則，實現應接盡接。要充分利用工傷保險跨省異地就醫結算契機，大力推進省內工傷保險本地聯網結算，實現省內“無異地”。

　　(三)推進社會保障卡應用。各省要將社會保障卡作為工傷職工異地就醫身份識別和直接結算憑證，同時推進省內工傷醫療、工傷康復和輔助器具配置費用聯網直接結算使用社會保障卡。對有異地就醫需求的人員優先發卡，并引導其簽發電子社保卡，完善跨省用卡服務體系，提升用卡服務保障能力。各省要確保接入的協議機構均按照全國跨省用卡技術方案和統一接口規范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環境改造，支持跨省用卡鑒權。

　　七、工作要求

　　(一)加強組織領導。各級人力資源社會保障部門要進一步提高站位，加強領導、統籌謀劃、精心組織、協調推進，納入目標任務管理，確保按時完成目標任務。財政部門要根據經辦機構請款，按規定及時劃撥跨省異地就醫資金，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛生健康部門要指導相關醫療機構積極配合落實跨省異地就醫各項任務，提高服務能力，保障醫療質量和安全。各地要認真總結工作經驗成效，針對出現的問題及時研究解決措施，確保各項工作穩妥推進。

　　(二)加強隊伍建設。要加強國家和省級異地就醫工作隊伍建設，特別是異地就醫人數集中的地區，應根據管理服務的需要，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業工作人員，并充分調動協議機構的積極性，保證服務質量，提高工作效率。

　　(三)做好政策宣傳。充分利用現有12333咨詢服務電話和各級人力資源社會保障部門門戶網站，拓展多種信息化服務渠道，提供就醫地協議機構信息、參保地報銷政策信息、跨省工傷保險業務經辦指南、查詢投訴等服務。

　　《關于開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》(人社部發〔2024〕11號)自2025年4月1日起停止執行。(中新經緯APP)